Шевяков М

Шевяков М.

Шевяков М. А. Кандидоз пищевода: диагностика и современный выбор лечения // Журнал “Лечащий Врач”. – 2008. – № 9.

Популярно о заболеваниях пищеварительного тракта. Лекарства от болезней пищеварительного тракта.Если лечение не помогаетАдреса клиникАвторы: Шевяков М. А. Оппортунистические инфекции, в том числе микозы органов пищеварения, – актуальная проблема современной гастроэнтерологии. В некоторых случаях диагностика и лечение кандидоза пищевода связаны с определенными трудностями.

Дрожжеподобные грибы рода Candida – одноклеточные микроорганизмы размером 6-10 мкм. Эти дрожжи диморфны: в различных условиях они образуют бластоспоры (почковые клетки) и псевдомицелии (полосы удлиненных клеток). Эта морфологическая особенность имеет важное клиническое значение, как будет показано ниже.

Кандидоз пищевода: диагностика и современный выбор лечения

Кандидозные дрожжи широко распространены в окружающей среде. Жизнеспособные клетки Candida spp. Можно найти в почве, питьевой воде, пищевых продуктах, коже и слизистых оболочках людей и животных. Таким образом, контакт “открытых систем” человека (кожи и слизистых оболочек) с этими грибами можно охарактеризовать как рядовой факт.

Результат контакта с дрожжеподобными грибами рода Candida зависит от состояния противогрибковой иммунной системы человека. В большинстве случаев такой контакт вызывает преходящий кандидоз, при этом структуры и механизмы противогрибковой устойчивости обеспечивают обеззараживание макроорганизма. В то же время у людей с дефектами системы противогрибковой резистентности контакт может вызвать как стойких носителей, так и кандидоз. Таким образом, кандидоз желудочно-кишечного тракта имеет типичные черты оппортунистической инфекции.

Заболеваемость кандидозом пищевода зависит от наличия факторов патогенности Candida spp. В частности, грибковые клетки могут прикрепляться к эпителиоцитам (адгезия), а затем через трансформацию в нитчатую форму (псевдомицелий) проникать через слизистую оболочку и даже в «закрытые» системы ( инвазия) и вызывают некроз тканей макроорганизма, секретируя аспартилпротеиназы и фосфолипазы [1]. Этим факторам патогенности естественным образом противодействуют многочисленные факторы устойчивости к противогрибковым препаратам. В частности, большое значение имеют целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и мукополисахариды слизи. Защитная роль отводится антагонизму дрожжеподобных грибов и обязательных бактерий желудочно-кишечного тракта, активности пищеварительных ферментов и фунгистатическому эффекту неспецифических гуморальных факторов, таких как лизоцим, комплемент, секреторный IgA, трансферрин, лактоферрин и др. .

Однако функция фагоцитарных клеток, в первую очередь полинуклеарных лейкоцитов и, в меньшей степени, мононуклеарных фагоцитов и естественных клеток-киллеров, имеет решающее значение в системе противогрибковой устойчивости. Специфический противогрибковый гуморальный ответ достигается путем синтеза В-клетками специфических противогрибковых антител классов IgA, IgM, IgG и в некоторой степени IgE. Наконец, сложное взаимодействие дендритных клеток, Т-хелперов типа 1 и типа 2, а также регуляторных Т-клеток обеспечивает соответствующий и специфический клеточный иммунный ответ.

Вышеописанные дефекты в системе противогрибковой резистентности являются факторами, способствующими возникновению кандидоза, т. е. факторы риска. Группы риска по развитию кандидоза желудочно-кишечного тракта следующие.

1. Физиологические иммунодефициты (раннее детство, старость, беременность).

2. Генетически обусловленный (первичный) иммунодефицит.

3. 3. СПИД.
4. новообразования, особенно связанные с лучевой терапией и химиотерапией. 5.
5. Аллергические и аутоиммунные заболевания, особенно в контексте лечения глюкокортикостероидами. 6.
6. Заболевания эндокринной системы, особенно диабет, синдром аутоиммунного полигормона, гипотиреоз, ожирение и др.
7. Дисбактериоз слизистых оболочек на фоне антибактериальной терапии.
8. Хронические «изнурительные» заболевания.
9. Нарушения пищевого статуса.
10. Трансплантация органов и тканей.
В вышеперечисленных группах выявляется кандидоз. чаще, чем обычно. Учтите, что иногда причину нарушения противогрибковой резистентности установить невозможно.
Патогенез кандидоза желудочно-кишечного тракта характеризуется последовательными последовательными стадиями грибков – адгезией, инвазией, кандидемией и висцеральными поражениями. На первом этапе дрожжи прикрепляются к эпителию определенного участка слизистой оболочки. Дефекты в системе устойчивости затем позволяют дрожжам проникать (проникать) в слизистую оболочку, трансформируясь в псевдомицелиевую мембрану и подлежащие ткани. Цитопения является критическим фактором, который позволяет инвазивным грибам достигать сосудистой стенки, разрушать ее и циркулировать по сосудистому руслу. Эта стадия известна как кандидемия. При отсутствии адекватного лечения кандидемия приводит к формированию инвазивного кандидоза во внутренних органах, таких как печень, легкие, центральная нервная система и т. Д.

Парадоксальным образом инфильтрация грибами рода Candida чаще наблюдается в местах, представленных многослойным эпителием (полость рта, пищевод), и гораздо реже – в однослойном эпителии (желудок, кишечник).

На практике клиницист в основном сталкивается с кандидозом, заболеваемость которым у здоровых людей достигает 25% в полости рта и до 65-80% в кишечнике.

Объем обследования при кандидозе желудочно-кишечного тракта включает интервью и клиническую картину, оценку стандартных клинических обследований, эндоскопические обследования, микологические обследования (селекционные, морфологические и серологические обследования) и иммунологические обследования.

Кандидоз пищевода встречается у 1-2% всех пациентов, у 5-10% пациентов с сахарным диабетом 1 типа и у 15-30% пациентов со СПИДом. В то же время, по словам Ю С. С. и др. при эндоскопическом исследовании 6683 практически здоровых людей кандидоз пищевода был обнаружен у 0,25%. К местным факторам риска относятся ожоги, ахалазия, дивертикулез и полипоз пищевода. Характерными недугами являются дисфагия, одинофагия и дискомфорт в заушной области, но также латентное течение. Симптомы кандидоза пищевода могут нарушить глотательную функцию, что, в свою очередь, приводит к расстройствам пищевого поведения и значительному снижению качества жизни.

Читайте также:  Менингит: симптомы, виды, лечение и профилактика

Показаниями к эндоскопическому исследованию для исключения кандидоза пищевода являются: группа риска, клинические симптомы эзофагита, подтвержденный кандидоз другой локализации (например, кандидоз ротоглотки, урогенитальный кандидоз, диссеминированный кандидоз).

Эндоскопическими симптомами кандидоза пищевода являются застойные явления и контактные повреждения слизистой оболочки и фиброзных бляшек различного расположения, конфигурации и размера. Среди различных визуальных симптомов кандидоза пищевода можно выделить три группы типичных поражений:

1. Катаральный эзофагит. Наблюдаются диффузная гиперемия разной степени выраженности (от легкой до яркой) и умеренный отек слизистой оболочки. Характерным эндоскопическим симптомом является контактное кровоизлияние в слизистую оболочку, иногда с образованием мелких беловатых («паукообразных») бляшек на слизистой оболочке. Никаких эрозионных изменений не наблюдалось.

2. Фиброзный (псевдомембранозный) эзофагит. Видны бело-серые или бело-желтые хрупкие бляшки в виде круглых пластинок диаметром от 1 до 5 мм, перекрывающие слегка гиперемированную и опухшую слизистую. Чётко выражены предрасположенность к контакту и гиперемия слизистой оболочки.

3. Фиброзный эрозивный эзофагит. Характерны грязно-серые «бахромчатые» бляшки в виде «лент», расположенные на гребне продольных складок пищевода. После удаления таких бляшек при инструментальном обследовании выявляется эрозивная слизистая оболочка. Эрозии могут быть округлыми или линейными, диаметром от 0,1 до 0,4 см. Слизистая оболочка пищевода сильно повреждена, опухла и налита кровью. Сильные изменения слизистой оболочки иногда не позволяют провести полное эндоскопическое исследование пищевода (кровотечение, боль и беспокойство у пациента, стриктура пищевода, вызванная отеком) [2].

Напомним, что аналогичные эндоскопические изменения можно произвестиможет наблюдаться при рефлюкс-эзофагите, пищеводе Барретта, герпетическом эзофагите, плоскоклеточной лейкоплакии, красном плоском лишае, ожогах или опухолях пищевода. Поэтому диагноз кандидоза пищевода ставится на основании эндоскопического исследования и лабораторного исследования биоптата из пораженных участков. Следует помнить, что чувствительность лабораторных методов недостаточна при однократной биопсии.

Стандартным в диагностике кандидоза слизистых оболочек является наличие псевдомицелия Candida spp. При морфологическом исследовании.

Для выявления псевдомицелия используются морфологические и микологические методы: цитологический – с окрашиванием мазков по Романовскому-Гимзе, гистологический – с окрашиванием биопсийных срезов с использованием реакции ШИР. Следовательно, учет диморфизма Candida spp. Является ключом к дифференциальной диагностике между кандидозом и кандидозом. В данном контексте клиницист должен потребовать от морфолога точного описания морфологических структур. Обнаружение единичных дрожжевых клеток обычно указывает на носителя Candida, а обнаружение псевдомицелия может подтвердить диагноз кандидоза.

Недостатком морфологических методов является их ограниченная чувствительность при эндоскопической биопсии. Известно, что щипцы для биопсии позволяют взять небольшой кусочек ткани для исследования, и вероятность обнаружения информационного симптома при однократной биопсии недостаточна.

Метод культурной микологии основан на посеве биоматериалов слизистой оболочки на среду Сабуро. Достоинством этого метода является возможность определения видов грибов рода Candida и тестирования культуры на чувствительность к противогрибковым препаратам. Важность этих исследований обусловлена ​​тем, что разные виды Candida, в частности C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata и другие, проявляют разную чувствительность к современным противогрибковым препаратам. Недостатком метода разведения является то, что он не может отличить кандидоз от кандидоза при исследовании материалов из «открытых систем», поскольку слизистые оболочки обычно могут быть загрязнены колониеобразующими единицами Candida spp.

Посев биоматериалов слизистой оболочки для определения типа возбудителя абсолютно необходим в случае рецидивирующего кандидоза или устойчивости к стандартной противогрибковой терапии.

Чувствительность и специфичность серологических тестов при диагностике кандидоза пищевода (иммуноферментный анализ Candida, специфические уровни IgE, тест агглютинации латекса Platelia) еще не достигли необходимой точности и редко используются на практике.

Кандидоз пищевода, даже субклинический, вызывает серьезные осложнения, такие как стриктура, кровотечение, перфорация и распространение грибковых поражений.

Рентгенологический метод при кандидозе органов пищеварения имеет малоинформативную ценность, так как не определяет этиологию процесса, но при развитии осложнений (например, стеноз, изъязвление, перфорация) становится решающим.

Стриктуры пищевода наблюдаются у 8-9% больных кандидозным эзофагитом. Чаще всего они располагаются в верхней или средней трети грудного отдела пищевода и вызывают стойкую дисфагию. Еще одно частое осложнение кандидоза верхних отделов пищевода – кровотечение из-за контактного повреждения слизистой оболочки. Это хроническое кровотечение низкой интенсивности приводит к анемии, а у пациентов с цитопенией кровотечение может быть сильным (часто с рвотой алой кровью и псевдомембранозными массами) и приводить к тяжелой кровопотере. Клиническая картина перфорации пищевода характеризуется развитием эмфиземы и подкожной эмфиземы в области шеи и сильного болевого синдрома.

Диагностика и коррекция фоновых заболеваний, других очагов кандидоза, рациональная противогрибковая терапия и иммунокоррекция должны быть включены в план ведения пациентов с кандидозом пищевода. В клинике НИИ медицинской микологии СПбМАПО пациенту с кандидозом пищевода проводится уточнение фармакологического интервью, клинического обследования. кровь, анализ крови «Combibest HIV-1, 2 Ag / At», анализ крови на гликозилированный гемоглобин. Также необходимо исключить наиболее частые злокачественные новообразования и, следовательно, – рентгенографию легких, фиброколоноскопию, дополнительно мужчинам – УЗИ простаты, дополнительно женщинам – УЗИ груди и таза с консультацией гинеколога.

Читайте также:  Варикозное расширение вен у мужчин: чем они опасны и какие методы лечения доступны

Лечение кандидоза пищевода основано на применении противогрибковых препаратов. Общий принцип действия всех противогрибковых препаратов заключается в подавлении биосинтеза эргостерина в клеточной стенке дрожжей. Противогрибковые препараты, применяемые при лечении кандидоза, в целом можно разделить на три группы. К первой группе относятся полиеновые противогрибковые препараты, которые при пероральном применении практически не рассасываются. К ним относятся амфотерицин B, нистатин и натамицин. Вторая группа – азольные противогрибковые препараты, которые относительно хорошо всасываются через зрительную нервную систему. К ним относятся кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол. Третья группа – эхинокандины: каспофунгин, анидулафунгин, микрофунгин.

Целью лечения кандидоза слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта является облегчение симптомов и клинических и лабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов.

Следует подчеркнуть, что при кандидозе пищевода местное лечение малоэффективно. У пациентов с тяжелым заболеванием одиноких пациентов, которые не могут глотать, следует лечить парентерально.

Препаратом выбора при лечении кандидоза пищевода является флуконазол в дозе 100-200 мг / сут, вводимый перорально или внутривенно в течение 2-4 недель. Следует подчеркнуть преимущество флуконазола перед капсулами кетоконазола и итраконазола при лечении кандидоза пищевода из-за непостоянного всасывания последнего.

Препараты второго ряда (также в течение 2-4 недель) рекомендуются только в случае непереносимости флуконазола или устойчивости к патогенам (чаще всего C. krusei, C. glabrata, C. pseudotropicalis). Препаратами второго ряда при кандидозе пищевода являются:

1) итраконазол в растворе для приема внутрь 200-400 мг / сут;

2. кетоконазол 200-400 мг / сут;

3) амфотерицин В 0,3-0,7 мг / кг / сут;
4. каспофунгин внутривенно 70 мг / день в 1-й день, затем 50 мг / день внутривенно за раз;
5. вориконазол внутривенно 6 мг / кг / день каждые 12 часов в первый день, а затем 4 мг / кг / день каждые 12 часов;
6. Позаконазол 400 мг (10 мл суспензии) два раза в день перорально во время еды.
Следует добавить, что использование не рассасывающихся противогрибковых препаратов (нистатин, натамицин) малоэффективно.
Несмотря на высокую эффективность флуконазола у пациентов со стойким иммунодефицитом, высока вероятность рецидива кандидоза пищевода. Следует помнить, что безрецидивное течение кандидоза можно получить только у пациентов с полностью скорректированным фоном болезни. Например, при СПИДе рецидивы кандидоза разрешаются только с помощью эффективной антиретровирусной терапии, которая снижает вирусную нагрузку и увеличивает количество клеток CD4.

Длительная поддерживающая терапия флуконазолом (100 мг / сут) или еженедельной дозой флуконазола 200 мг может быть эффективной для предотвращения рецидива.

Кандидоз – инфекционное заболевание, вызываемое дрожжеподобными микроорганизмами рода Candida (чаще всего Candida Albicans, Candida non-albicans, Candida tropicalis).

У большинства людей он обычно обитает на коже, во рту, кишечнике и влагалище, не вызывая никаких проблем, поскольку является частью нормальной микрофлоры человеческого тела. Точнее – условно-патогенный член этого сообщества. При наличии естественного баланса между представителями микробной среды Candida себя не проявляет.

Кандидоз

Однако, когда грибок разрастается (обычно с уменьшением количества антагонистических «полезных» бактерий) или появляется патогенный подвид (часто интратекальный штамм), развивается патологическое состояние, называемое кандидозом, также известное как «молочница».

Это заболевание является наиболее распространенным из грибковых заболеваний. известен человеку с древнейших времен. Первые записи о кандидозе приписываются Гиппократу.

Причина заболевания в любой форме – снижение иммунитета организма. В целом кандидоз можно считать маркером иммунного статуса.

Продолжительное или неконтролируемое использование антибиотиков широкого спектра действия может привести к колонизации Candida мест, где ранее существовала нормальная микрофлора.

Причины и провоцирующие факторы

Несоответствующая личная гигиена, тесное и синтетическое белье, мокрая одежда (купальный костюм)

Чрезмерное употребление сладкого, жирной и мучной пищи.

Прием некоторых лекарств, кроме антибиотиков. Пероральные контрацептивы, глюкокортикостероиды

Частые спринцевания с «вымыванием» нормальной микрофлоры;

Хронические стрессовые ситуации, недостаточный сон.

    Внутренние, эндогенные факторы кандидоза – это заболевания, вызывающие ослабление организма, снижение активности и количества лейкоцитов. Они очень разные. Сахарный диабет. Иногда первым признаком болезни являются трудно заживающие раны, частые рецидивы кандидоза кожи и полости рта;

Иммунодефицитные состояния – например, ВИЧ-инфекция;

    Беременность. В этот прекрасный период жизни женщины меняется pH влагалища, что способствует более активному росту грибков. В предменструальный период обострения связаны с той же причиной на фоне колебаний уровня эстрогенов; Заболевания щитовидной железы, снижение функции щитовидной железы; Тяжелые инфекционные заболевания, послеоперационный период; Тяжелые инфекционные заболевания, послеоперационный период; Тяжелое ожирение. По типу пораженных тканей и органов различают: Кандида в половых органах и мочевыводящих путях. Он поражает как мужчин, так и женщин и может передаваться половым партнерам. Женщины страдают гораздо чаще, каждая 3 из 4 женщин в его жизни сталкивается с этим заболеванием.
Читайте также:  Hypfallias | Рудин Юрий Эдвартович - Детская урология андрология

Классификация

Кандидоз ротовой полости. Проявляется болью в горле, белым или желтым налетом на языке, внутренней стороне щек и десен. Он может быть вазогенным в небных миндалинах. Очаги кандидоза рыхлые, их нужно удалить шпателем – слизистая может кровоточить. Часто поражает маленьких детей из-за несовершенного иммунитета.

    При поражениях кожи и ногтей. Часто появляется на руках, ногах, складках (паховых и подмышечных), на ногтях. Это может быть вызвано повышенной влажностью воздуха (ношение мокрой обуви, работа с водой руками). Генерализованный кандидоз с поражением внутренних органов (легких, почек, глаз, ушей) встречается довольно редко, он поражает пациентов с тяжелым иммунодефицитом, то есть больных СПИДом, пациентов с тяжелым декомпенсированным диабетом и пациентов после химиотерапии. Кандидозные поражения органов желудочно-кишечного тракта очень неоднородны. Парализован многослойный эпителий (полость рта, пищевод), реже однослойный эпителий (желудок, кишечник). В зависимости от ставки проводится различие: Бессимптомное носительство. Такой человек не болеет, но может быть источником инфекции для окружающих. Это особенно верно в отношении патогенных штаммов, поскольку нормальный кандидоз живет в гармонии с нами и хорошо контролируется другими микроорганизмами.

Острый кандидоз – когда симптомы четко видны и требуется лечение.

    Хронический кандидоз характеризуется периодами обострений (чаще одного раза в месяц) и ремиссий. Симптомы кандидоза напрямую зависят от того, где протекает процесс. Общей характеристикой может быть беловатый спазматический характер выделений или бляшек. Их сходство с кислым молоком сделало народное название кандидоз (молочница).

Симптоматика

Очаги высыпаний на коже и слизистых оболочках покрыты таким налетом, который трудно удалить и оставляет язвы, иногда кровоточащие, ткань под этими элементами отечна, налита кровью. Обычно наблюдается зуд и умеренная болезненность. В случае вагинального кандидоза (у женщин) и уретры (у мужчин) появляется густая, также бело-кремовая, выделения с неприятным запахом.

Если поражен пищевод, беспокоит жжение и дискомфорт при глотании, в то время как в кишечнике наблюдается жидкий стул, вздутие живота и боль.

Характерные внешние симптомы и их взаимосвязь с провоцирующими факторами часто позволяют однозначно поставить диагноз.

Для подтверждения диагноза проводятся следующие анализы:

Диагностика

Микроскопия соскоба кожи или мазка слизистой оболочки. Обнаружение не касается самих дрожжеподобных грибов (которые всегда присутствуют на нестерильных тканях), но изменяет их отношения с другими микроорганизмами, обнаруживая структуры, называемые псевдомицеллами. Таким образом можно исследовать биопсийный материал слизистой оболочки пищевода. Микроскопический метод, несмотря на свою «современность», по-прежнему является основой диагностики кандидоза.

Культивирование на среде Сабуро также показывает рост грибковых колоний. Этот метод полезен при рецидивирующем хроническом течении болезни для определения чувствительности бактерий к различным противогрибковым средствам для эффективного лечения.

    Определение антител против Candida методами ИФА и ПЦР возможно, но в настоящее время широко не используется из-за его низкой диагностической ценности. При подозрении на системный кандидоз также проводятся анализы крови, мочи и стула. При лечении кандидоза используются противогрибковые препараты: нистатин, флуканазол, клотримазол, вориконазол.

Формы приема препарата зависят от локализации поражения.

Лечение

Это могут быть таблетки, мази и кремы, глазные капли, вагинальные свечи.

Некоторые препараты (в частности, нистатин) не всасываются, поэтому принимать его в таблетках от генитального кандидоза не стоит, но кишечные формы заживают хорошо.

При мочеполовом варианте заболевания важно, чтобы оба партнера прошли полный курс лечения, во время которого не рекомендуется половой акт.

Чтобы медикаментозное лечение и профилактика обострений были эффективными, необходимо бороться с причиной – фоном заболевания. Это может быть иммуностимуляция, нормализация режима питания, гормонального фона, лечение сахарного диабета с достижением компенсации.

Из списка триггеров активации грибков кандида выделяются подходы к профилактике заболеваний.

Нормализация массы тела, ограничение в рационе легкоусвояемых углеводов из сладкого, использование пробиотиков (молочные и ферментированные продукты) и пребиотиков (клетчатка и пищевые волокна) для поддержания нормальной микрофлоры кишечника.

Профилактика

Соблюдение личной гигиены (хлопок, свободное белье и домашняя одежда), регулярный туалет, лечение естественных складок у младенцев и пациентов группы риска (диабет, ожирение, СПИД и т. Д.)

    Соответствующее лечение фоновых заболеваний, снижающих иммунный ответ организма. Избегайте самолечения. Явная безвредность проблемы, наличие лекарств в аптеке и широкая реклама этих препаратов делают кандидоз хронической неприятностью. Вам следует обратиться к врачу, как только у вас появятся симптомы кандидоза, и пройти полное лечение, при необходимости провести дополнительные анализы. Прогноз обычно хороший. Только системные генерализованные формы могут быть смертельными из-за сепсиса, поражения сердца и почек. Но они очень редки.

Прогноз

Оцените статью
Добавить комментарий